Sr./Sra.
Con domicilio en
Comuna
Región
RUT
y en calidad de padre/madre/tutor del/la menor.

Que consiente en la participación del tratamiento psicológico de su hijo/hija
de 6 años de edadde 7 años de edadde 8 años de edadde 9 años de edadde 10 años de edadde 11 años de edadde 12 años de edadde 13 años de edadde 14 años de edadde 15 años de edadde 16 años de edadde 17 años de edad
llevado a cabo por Vicky Ramírez Barcia, psicóloga con número de registro 688521.

Que se me ha informado de que la información aportada a la psicóloga durante el proceso terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin mi consentimiento expreso.

Que se me ha informado de que la psicóloga está obligada a revelar ante las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para mi hijo/a, terceras personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, la psicóloga estará obligada a proporcionar solo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información.

Que se me ha informado y consiento en que mi hijo/a asista a sesiones semanales/quincenales de aproximadamente una hora de duración, siendo que, en función de la edad y capacidad de discernimiento, podrá ser requerida la presencia de uno o ambos tutores en determinadas situaciones.

Que los aspectos de los que se me informará como tutor/a legal y de los cuales se mantendrá la confidencialidad y que, por tanto, quedarán restringidos a la relación entre el menor y la psicóloga, serán acordados previamente tras una negociación en la que participarán todas las partes interesadas, a ser, tutores y menor, en función de la edad y capacidad de discernimiento.

Que al hacer clic en enviar estaré aceptando el presente consentimiento informado y que se registre información de autentificación como dirección IP y navegador utilizado.

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